《瞭望》文章：“人文不是可有可无的”

　　“现在治病越来越像修机器，甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别，这些都反映出医学与人文越来越遥远”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　11月21日下午1:30。北京。

　　“医学人文的理念与实践”分论坛上蒸腾着一股热气。

　　50多个席位不仅满员，且有十数人站立听讲。门不断地被打开又被合上，夹杂传入一声抱怨：组织者真是失算，这里才是主战场，却安排了这么小的地方。

　　这是首届“医学发展高峰论坛——医学整合”开设的讨论会场之一。论坛的主办方——《医学与哲学》杂志，率先在中国开展生命伦理学等研究，被誉为中国医学人文的主阵地。

　　本刊记者在论坛前后穿插采访了《医学与哲学》杂志主编杜治政，中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一，北京大学人民医院院长王杉，卫生部心血管疾病（冠心病介入）医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇，解放军总医院基础教研室、人文教研室主任赵美娟，请他们就过度医疗的有关问题予以解答。

　　“正气很难树立”

　　《瞭望》：诱导需求是任何市场都存在的问题，似乎大家对医疗领域的诱导需求更为关注？

　　杜治政：这是由医生的职业性质决定的，由于医患双方信息不对称，患者缺少辨别能力，医生对患者具有绝对权威，二者地位不对等。比如，当一个病人坐在医生面前，医生说，张开嘴，把衣服掀起来，你就得张开嘴，把衣服掀起来；医生说，你有病，需要吃药，需要开刀，你就得吃药，接受手术；医生说，你得锯腿保住生命，你就得锯腿。从普通百姓到国家元首，都得像小羊羔一样，乖乖听候医生的处置。在这种情况下，其他任何知识、权力都无济于事。

　　《瞭望》：医疗领域的诱导需求往往需要通过医生来实现，是不是中国的医生特别容易受到诱惑？

　　杜治政：美国医疗的市场化程度比较严重，我们比美国还严重，由此造成医疗机构的体制性、机制性弊病压着医生去关注诱惑；另外，医生心理混沌，对诱惑甚至习以为常。

　　我曾听说，北京大学某教授在医院演讲时说，给在座医生两个忠告——凡是可抢救可不抢救的一定不抢救，凡是可检查可不检查的一定要检查，在场医生热烈鼓掌，我对跟我讲这个事的人说，你怎么不提问质疑？他说，你不知道现场气氛多热烈，医生情绪多激动，我不敢站起来提问。

　　我是觉得，现在在医生队伍里，正气很难树立，如果一个医生拒绝行业内的潜规则，他可能被孤立。

　　《瞭望》：大型设备、高端技术，这一诊一治中发生了很多过度医疗的故事，你怎么看？

　　杜治政：我们现在对知识的理解往往是培根告诉我们的“知识就是力量”，而不是古希腊时期出于享受知识的出发点。慢慢的，技术也变成了力量。

　　从某种程度上讲，力量就是权力。换言之，谁掌握了知识、谁掌握了技术，他在社会上的地位就提高了，于是很多人就积极追求知识、追求技术，把知识和技术当作一种竞争手段，一种控制他人、让他人接受自己的办法。有了知识和技术，名呀、利呀都来了，于是就有医生拼命抓技术。

　　我们不是不发展技术，而是要在医德的支撑下，合理使用技术。

　　可惜的是，目前舆论也不太重视医生是不是对患者尊重，有没有耍态度，反而也在关心他是否掌握着技术。特别现实的是，大型设备和高端技术还能给医院和医生带来利益。据说医生安一个进口的骨关节可以得2万块，这个利益太大了。

　　当然老百姓也不会总那么傻，你可以看到，人们常常怀着急切的心情盼望新的医学技术治好他的病，但同时又害怕这种治疗给身体带来新的疾病。

　　医生的社会责任

　　《瞭望》：你认为医生应该承担哪些社会责任？

　　胡大一：首先告诉患者真实的信息。

　　一位复旦大学的老校长曾告诉我，有人因胸痛前后看了3个专家，一个说你做介入吧，一个说你应该搭桥，第三个说你的情况很稳定，只要吃药就行，这个老校长说患者就糊涂了，为什么同一个级别的专家会有不同的标准？这就像“文革”时期打语录仗一样，不参加还好，一参加倒是糊涂了。医生不是推销商品，而是要把中远期的后果告诉患者。

　　其次是帮助大众改善生活方式，有效预防疾病，维护大众健康。

　　研究表明，从1984年到1999年，等患者有了心绞痛或心肌梗死到医院治疗只减少了642人死亡，其中搭桥和介入治疗稳定性心绞痛对死亡下降的贡献是2%，然而同期新增1822人的死亡，且发病致残致死年轻化。原因就在于没有很好地控制危险因素。你知道，这15年间，老百姓吃鸡蛋、吃肉多了，加上缺乏运动、生活不规律等原因，血胆固醇水平升高了，心肌梗死也增加了。这说明，仅仅做搭桥、做介入，而不去改善生活方式，不做预防和控制，你不可能打赢战争。

　　我现在的希望就是，我们大家通过10年的努力，10年不行就20年，让中国出现心血管病死亡率下降的拐点。

　　《瞭望》：你在医生和公众当中做了很多类似的宣讲，你觉得医生们意识到预防控制疾病的重要性了吗？他们行动了吗？

　　胡大一：我现在对医生这个职业的理解，不仅仅是看病，而且是要维护公众的健康。我也看到，很多手术很精湛的外科大夫，比如吴英恺教授，先后在阜外医院、安贞医院致力于流行病学调查和首钢居民高血压防控模式的探索，我相信2009年以后的医生面临着职业的转型、转身。

　　这个转型、转身，就是说医生不可以只是坐堂行医，坐等患者看病。你要知道，冠心病患者中有一半人，他们第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死，毫无先兆，他们不知道自己的心脏处于危险之中，比如侯耀文等人的悲剧。因此，我提倡医生应该走出医院，宣讲健康教育。

　　你可以想象，如果中国每年的介入手术做的跟美国一样多，甚至更多，那中国老百姓的心血管一定糟透了，我想老百姓不会满意、不能允许，政府同样不能允许。

　　我认为，医生和大众没有症状不看病的现象非常荒谬，防控疾病的重点恰恰应该是那些没有症状有风险的人群，如果我看到一个人35岁得了急性心肌梗塞，我会觉得这非常冷酷，因为这本来是可以预防住的，那么我就会想我要为此承担什么责任。如果这种“等症状”的问题不解决，我相信将会给国家造成非常大的负担。

　　《瞭望》：你觉得让一个惯于治疗的医生去讲疾控，容易吗？

　　胡大一：现在治病越来越像修机器，甚至个别医生做完介入手术后都不知道患者多大年龄、什么性别，这些都反映出医学与人文越来越遥远。

　　我想我们还是要讲医生的同情心和责任感。当一名医生，如果你还担任着科室主任等职务，我想你会发现各种利益都出来找你，什么利益都想通过你实现，甚至一个临床试验不同厂家能做出大相径庭的解释。只有时时考虑患者利益、一切为了公众健康，我想你才能交出合格的答卷。

　　我常常说，医生也要有体面的生活，医生的孩子也要上好学校，但一个医生应该没有公众健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡觉前、一觉醒来后，一把尺子一杆秤，量量道德称称良心。

　　我觉得，让更多的老百姓不得高血压，不得糖尿病，不得冠心病，这是一个医生最大价值的体现。这当然不容易做到，但往往越不容易做的事情越值得做。我想，大家把眼前利益看得淡一些，就会视野开阔、心胸开阔；把局部利益看得少一点，自然目光长远。

医院竞争之本

　　《瞭望》：在你的视野里，大医院树立自己的品牌靠什么？或者说，大医院应该把竞争的着力点放在哪里？

　　王杉：谈品牌的竞争，我想通俗说就是争老百姓的口碑。口碑包括两个方面：一是医疗水平、医疗质量要高，二要看你的服务水平。

　　我想，对同级医院来说，医疗设备、医疗技术相差不会太大，在保证医疗质量和技术水平的前提下，今后医院竞争的关键点将是服务水平。

　　《瞭望》：这种认识的依据是什么？是国际知名医院的管理经验吗？

　　王杉：其实任何一个机构，不一定是医院，都是一样的，都要比服务。坦率说，老百姓对你医院的学科建设、技术水平等方面的提高，体悟不会很清晰，但他对医院服务水平的提升却非常直观。比如我们医院在白塔寺那里的老院区，已经有90年了，甚至可以说那里的就诊环境和设施并不好，但它照样赢得了很多患者，甚至有一家五代都选择在那里看病的情况。医患之间比较熟悉，也比较信任，我想这种患者资源就不容易被抢占，只要他得了该到人民医院看的病，他一定会到人民医院来。

　　《瞭望》：人民医院从中得益了吗？

　　王杉：那是当然，我体会很深。从医疗水平、医疗质量方面，我们医院近些年有十多位医生在中华医学会各种专业分会中担任主任委员、候任主任委员，这说明我们的技术水平、学科建设得到了业内公认。

　　从服务水平上看，我们医院这些年通过改善各种内部环节，优化了200多项流程程序，赢得了患者，我们现在还在不断改进中。

　　《瞭望》：能举个改善服务的例子吗？

　　王杉：比如我们对需要预约服务的检查科室制定的绩效考核指标，非常简单，只有两项，一个是当日解决率，一个是次日解决率。通俗说就是今天开的检查你今天完成了多少，第二天又完成多少。仅仅这一个预约时间的改进，病人一下都拥来了。你要知道，在别的地方预约检查，往往需要等一周、半个月，甚至是一个月。

　　我的结论是，在保障医疗水平、医疗质量的前提下，要想在竞争中立于不败之地，就必须在服务上下功夫。

　　《瞭望》：你对医疗机构大量引进高端设备诱导医疗需求的批评怎么看？

　　王杉：这种现象是有的，但医疗行业上上下下的监督、管理，其实都在力求避免这些情况出现。我还是要讲服务，你把他坑了，你等于永远失去了他和他周围人群这种宝贵的资源。应该讲，大家对这个都看得越来越清楚了。我相信，一个有追求的医疗机构，是不会在这种短期效果上动太多心思的。

　　胡大一：其实有些大医院对发展趋势、发展方向还是一头雾水。大医院的发展离不开经济的支持，我们今天如果不讲利益那就是空谈，但我认为，有远见的大医院院长不能够再去跟社区抢不该抢的利益了，眼睛不能总是盯着门诊量，去诊治大量普通感冒和高血压患者。发展的途径很多，比如高水平的研发创新，比如复杂、疑难、危重病症的治疗，还有做标准、搞培训，等等，这些都是既能提高医院知名度又能获得经济收入的好办法。

　　我认为，现在悟出来的院长，他看到的是未来10年、20年的情况，看到得早、实干得早，就能在未来获得更大的回报。

　　终极关怀

　　《瞭望》：过度医疗往往源于医患信息不对称。作为临床医生，你有什么对策？

　　霍勇：让患者及患者家属参与治疗方案的决策。把各种方案的利弊陈述清楚，请他们选择最终的治疗方案，医生更多扮演一种提供不同方案的角色。

　　《瞭望》：让医疗方案的决策民主化？

　　霍勇：其实医学是很不完美的，医生也不是万能的，如果患者所有决定都由医生来抉择，医生承担的压力相当大，另一方面，医生仅仅从自己的立场出发，漠视了患者的真实需求，尽管他可能是无意的，也可能有充分的理由，最终的治疗结果常常都是不理想的。

　　我想，医生应该充分告知患者他所主张的治疗方案的利弊得失，在医患双方充分沟通之前，患者可能不容易作出治疗方案的选择，或者即使选择也是盲从的，但充分沟通后，患者和患者家属应该有权利也有能力作出自己的选择。往往这种选择不需要太多的专业知识。

　　《瞭望》：这会不会导致医生最终把责任都推给患者，反而加剧过度医疗？

　　霍勇：一般不会，充分沟通容易达成一致，但是也可能会有医生利用患者追求健康的迫切心态，诱导他尝试过度的医疗，甚至以患者自己强烈要求作借口，把自己的“过度”行为合理化。我想这个问题最终还是要靠自身修养、行业自律、法律规范三者并进加以改善。

　　《瞭望》：你特别强调医生的人文修养，你对医学人文有什么认识？

　　赵美娟：人文追求的是情感，也就是对生命的终极人文关怀。要认识到生命的有限性和过程性，但人是不满足于这种有限性和短暂过程性的，人还有超越性，人性是不放弃追求永恒和美好的。所以人都有理想或梦想。

　　人的这种超越性和永恒性在医学这里，就是需要医生认识和理解到：人文不是可有可无的，而是人的一种情感需要；人文是人的真实需要，而不是时髦口号。讲人文，只有从境界与修养入手，使我们的人文立足在生命哲学的层面，而不只是懂得一些“规矩”和“应该”，还要上升到生命的形而上的层面，使医学故事回归生命的完整性和真实性。

　　《瞭望》：人文在你看来有操作性吗？

　　赵美娟：“可操作性”是一个技术层面的词。我理解的人文直指人性与人生。我会觉得“医患沟通技巧”之类的说法不妥。因为，沟通的问题关涉人的情感与境界，从来就不是技巧的问题，不然，掌握技巧不就解决问题了？

　　我们讲人文，是要自立现实，同时又要提升到哲学层面，兼顾起来，否则，人文就流于表浅的形式主义和技巧操作之类。在生命的高度上，万变不离其宗。

　　从这个角度讲，医学的人文教育首先要确定一些可视、可听、可触的规矩，但在这个层面打住是不行的，还必须上升到理念，也就是说，我们要告诉大家，人文的使命是帮助大家回归人的真实状态，回应人的情感需要。

　　西方病人权利运动

　　18世纪90年代的法国大革命时期，病人争取健康权利的运动开始出现。

　　20世纪六七十年代，病人权利运动进入高潮。1973年，美国医院协会制定并发表《病人权利法案》。1975年，欧洲议会理事会将有关保证病人权利的建议草案提交给会员国。1980年，美国召开全国第一届病人权利大会。1981年，世界医学会在葡萄牙通过《病人权利宣言》。目前，不少国家都制定了有关病人权利的文件

《瞭望》文章：被植入体内的“GDP”
　　“一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　如果你的心脏被置入一枚支架，你需要为这种直径2～4毫米、重量不足万分之一克的“金属丝网”支付大约1万～2万元钱。

　　“如果患者花这么多钱，买到的只是精神上的痛苦和身体上的损失，那是非常尴尬的。如何避免介入技术的过度使用，这让我非常焦虑。”中华医学会心血管分会主委、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一告诉《瞭望》新闻周刊。

　　据统计，2008年，中国接受冠心病介入治疗的患者约18.8万人。

　　卫生部心血管疾病（冠心病介入）医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇对这个数字喜忧参半：“这的确说明冠心病介入技术得到普及推广，但我们并不知道，这些病例中究竟有多少不合乎规范。”

　　霍勇坦言，中国需要在高起点上解决冠心病介入技术使用不足与过度同时存在的问题：既要抓技术的普及推广，又要强调规范和质量。

　　介入与搭桥

　　在冠心病介入技术进入中国之初的上世纪80年代，它承载的是帮助患者“起死回生”的希望。

　　冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，它是由于冠状动脉粥样硬化或痉挛，导致血管狭窄或阻塞，最终引发心肌缺血缺氧梗死的一种疾病。

　　这种最常见的心脏病，发病率高、死亡率高，多年来一直位列中国人口死因前列。

　　据霍勇介绍，冠心病的治疗大致包括药物疗法、外科搭桥疗法和内科介入疗法三种传统方法，以及尚处于研究初期的基因治疗等新型疗法。“世界上是先有搭桥疗法，后有介入疗法，但就进入中国的时间来说，二者几乎同时。”

　　搭桥手术是外科中较复杂、较昂贵的手术之一，且死亡率较高。与之相比，介入疗法无需打开胸腔，只需穿刺外周动脉插入一根导管，把支架送到狭窄的冠状动脉，即可解决问题。

　　霍勇评价说：“介入治疗是心血管病治疗史上的一场革命。”

　　30多年来，以单纯球囊扩张术、金属裸支架置入术和药物洗脱支架置入术为标志，冠心病的介入治疗已经跨越3个台阶。中国无不亦步亦趋，紧紧追随。

　　霍勇说，为了攻克单纯球囊扩张术后出现的急性血管闭塞、术后中远期再狭窄率高（30%～50%）等问题，发明了支架置入术；然而，早期的金属裸支架未能从根本上解决再狭窄问题，只是将血管再狭窄率降到20%～30%，药物洗脱支架的诞生，使血管再狭窄率得以低于10%。

　　胡大一向本刊记者回忆说，他上世纪80年代被派到美国学习时，想的就是应该学习这项先进技术，让中国的老百姓能够有权利、有勇气享受现代医学科学技术的进步。“所谓勇气，就在于当时对介入治疗方法，很多人谈虎色变，毕竟这种治疗会带来创伤。”

　　对于微创手术的看法尚且如此，术中需要开胸、全麻的搭桥技术在中国面临的压力可想而知。霍勇评论道：“搭桥和介入虽几乎同时被引入中国，但介入治疗的发展形势远远好于搭桥。”

　　霍勇行医近三十年，目睹并亲身经历了心脏病介入治疗，尤其是冠心病介入治疗的发展。“从1984年到1996年，中国总共只做了5000例介入手术，起初每年只能做几十例。从1996年至今，随着大批医生从国外培训回来，介入技术迅速发展，日臻成熟，2007年总共完成14万多例介入手术，2008年达到18.8万例，今年的统计数字肯定超过去年。”

　　是否滥用

　　大发展中，介入技术开始遭遇质疑——人们对冠心病介入诊治的“度”存有争议，因而反思这种大发展是不是“大跃进”。

　　2004年，中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接受媒体采访时，直率地以心脏支架手术为例，抨击过度医疗。他说，现在有很多心血管病人动辄就需要“插导管、放支架”，这本来是急救措施，但目前已经到了“使用泛滥”的地步，很多心脏科医生都最擅长这个技术难度很高的手术。

　　俞梦孙认为，在没有出现支架之前，很多心血管阻塞的病人通过改变生活方式和行为嗜好缓解病情，医疗效果非常显著，如无意外发生，根本不需要在心脏内安放用于扩张血管的支架。

　　霍勇表示，“对于某个病例究竟是药物治疗，还是选择搭桥、介入治疗，这是可以说得清的。”

　　据他介绍，根据《经皮冠状动脉介入治疗指南》，稳定性心绞痛症状不严重的患者一般只需药物治疗，而在发生较大面积较严重心肌缺血或出现急性心脏事件时，应考虑介入治疗，前提是接受药物治疗的患者必须严格控制危险因素，遵医嘱服药。“当然，指南不是强制性的，经治医生有权决定最终治疗方案。有些医生没有始终严格遵循指南，看到狭窄就首先考虑放支架，问题是一旦支架扩张导致血管发生撕裂或其他并发症，患者的情况反而会恶化。这种做法不提倡。”

　　如果确定药物保守治疗不奏效，那就要考虑是搭桥还是介入。这被视为冠心病治疗的第二道关口。

　　“假如介入医生告诉患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说。

　　支架是否过热、介入技术是否滥用，是一道摆在全世界心脏医生面前的问题。据胡大一介绍，2001~2006年，全世界约600万人接受了支架介入手术。

　　“特别是在引进药物洗脱支架后，一时间，中国的医生对药物洗脱支架预防再狭窄的结果过于兴奋，甚至觉得可以取消搭桥手术了，外科搭桥大夫也可以失业了。”胡大一说。

　　胡大一疑惑的是：搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技术非常成熟，这样一种在发达国家和印度广泛开展的技术为什么在我国至今未能充分推广？介入技术却得到大范围的普及？

　　霍勇认为，选搭桥还是选介入，“既有学术观点不同，同时也有患者及其家属的观念问题”。

　　以冠状动脉左主干病变导致的狭窄为例，胡大一拥护搭桥技术，认为介入技术不适宜。“这不是我个人的看法，这是美国心脏协会等六大相关学会召集心内科、心外科专家、公共卫生学、卫生经济学和政府代表等人士一起研究后达成的共识。”

　　胡大一说：“搭桥术后10年，90%以上的血管依然开通。如果置入药物洗脱支架，则存在中远期的血栓风险。一旦发生血栓，后果常常是猝死。为了预防血栓，患者需长期服用阿司匹林和氯吡格雷，但这又会使患者处于出血危险性增高的境地，老年患者尤其让人担心。还不讲一片药20多元钱。”

恶性循环

　　霍勇表示，由于搭桥技术的出现和成熟早于介入技术，国际上左主干90%的传统治疗方法是搭桥。但是，药物洗脱支架和搭桥技术的中长期比较结果目前尚未出现，中国、韩国等亚洲国家使用左主干介入技术比较多，因此更有发言权。“只是国际上还没有广泛采用我们的数据，不过这个问题并不是铁板一块。美国7月份的最新说法是对经选择的左主干病变也推荐支架，但要更谨慎地掌握适应症，同时应该在有条件的大型医疗中心由有经验的术者施行”。

　　霍勇说，介入治疗由于疗效显著、创伤小、起效快、疗程短等优势，受到心血管医生和患者的青睐，国外的搭桥手术做得多，成功率也比较高，但在中国，“不客气地说，我们能找出很多称职的介入医生，但合格的搭桥医生很少”。

　　霍勇并不讳言这可能造成外科搭桥技术的恶性循环：病情不重不做搭桥，不得不考虑搭桥的往往是复杂病变，于是手术成功率低，越低越没人做。“当然，如果让一个明明介入治疗就能够有效的患者去做创伤和风险较大的搭桥，我也不忍心，同时搭桥术后的桥血管病变不论对外科大夫还是内科大夫都是一个很难处理的难题。”

　　胡大一认为，中国搭桥发展缓慢有多种原因，其中之一是心内科没有很好支持心外科发展，本应搭桥的患者也介入了。“在一些搭桥做得很精彩的医院，介入医生也不转诊左主干和复杂病变的患者，而在患者身上放入过多支架。”

　　谈及搭桥手术的恶性循环，胡大一表示，药物洗脱支架确实让再狭窄率维持在一个较低的水平，但这毕竟没有消除再狭窄，恰恰相反，支架内再狭窄的处理变得更为棘手。“药物洗脱支架置入后失败或并发症的处理正面临更为严峻的挑战。”

　　冠心病诊治的第三关在于：如果需要用介入疗法，是使用金属裸支架还是药物洗脱支架。当然，后者的价格高于前者。

　　2002年，强生公司研发的药物洗脱支架——“心扉”（CYPHER）率先在欧洲通过认证上市，随后获准进入中国，当时的市场定价是3.6万元。

　　据胡大一介绍，药物洗脱支架数的使用比例一度高达整个支架使用数的98%。“这在美国、巴西、古巴、印度等很多国家都是不可能出现的。”

　　2006年，中华医学会胸心血管外科分会主委、中国医学科学院阜外心血管病医院院长胡盛寿公开表示，冠心病介入治疗需进一步规范，药物洗脱支架热该降温了。

　　在本刊联系采访胡盛寿时，该院主管新闻宣传的工作人员表示，胡盛寿前往国外出差，“但他对药物洗脱支架等技术仍然关注，看法应该没有变化。”

　　胡大一认为，药物洗脱支架只是针对再狭窄，因此，对再狭窄危险不大而出血风险大的患者来说，对其使用药物洗脱支架是不合理也不安全的。

　　霍勇表示，药物洗脱支架的潜在问题的确需要进一步研究。“可以肯定的是，它适用于大部分病人，但不是适用于所有病人。”

　　胡大一忧虑地说：“直到今天，我们有两件事没有解决，一是药物洗脱支架的成本效益问题，即我们能否承受这种技术带来的经济代价；第二，我们尚未看到太多金属裸支架和药物洗脱支架的预后比较。”

　　此时，以药物洗脱支架为主的介入技术（霍勇估计约90%）正以每年数万例的增长不断刷新着中国冠心病的治疗记录。

　　趋利暗流

　　胡大一曾遇到“回炉”患者，“他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于再度多次血栓导致出现更为严重的心肌梗死。”

　　“我们还没有明确的数字，美国的结论是，过度医疗致残致死的后果，已经远远超出自然灾害、战争、空难和交通事故所导致的伤害后果。”

　　胡大一说到这里，声音陡然提高：“大量不需要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架，如果不是诱导消费、过度医疗，怎么会在人体内置入13个支架？”

　　霍勇表示，所谓介入技术滥用，有人为故意因素，也有学术争鸣的因素，“明确的人为故意滥用是少数”。

　　“我这个心内科主任，每天都要面临同行之间比介入手术数量的压力。做了多少例介入，成为科室牛不牛、行不行的标志。”胡大一表示。

　　霍勇也感觉到：“我们至今未能脱离单纯攀比介入手术数量的阶段，仍然是一种粗放式的发展，甚至一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标志性指标，像GDP一样。”

　　霍勇认为，1996年后，介入技术大发展局面的形成，得益于中国经济整体向好、医保报销比例增加、公众对介入技术认可度提高、更多医院、医生立志研究学习介入专业等多种原因。

　　亦有观点认为，介入技术过热的背后，是医院、医生趋利的暗流。

　　本刊记者尚未能获悉医生使用支架能否获得回扣，据霍勇说，根据北京物价规定，医院可在进价基础上加价5%。

　　据媒体报道，紧随心扉支架进入中国的另一进口药物洗脱支架——美国波士顿科学公司研制的紫杉醇支架（TAXUS），选择直销方式，售价仅1.8万元，有别于心扉支架在中国市场的定价远高于其他市场的策略。然而，在世界有些国家市场占有率通常高达60%~70%的紫杉醇支架，面对中国市场却是水土不服，在长达半年的时间里，其销售几乎为零。

　　数年后，强生亦曾试点将心扉支架改为直销，但试点地区的销售下滑70%，大大高于30%的预估，强生的转型努力在2006年底宣告夭折。据悉，两家国产支架公司借猛烈的销售攻势撬走了市场——虽然其招标后的市场价（以北京招标价为准）不到1.5万元，但其给经销商的利润空间可高达50%。

　　胡大一说，医院管理者把介入当作经济增长点、摇钱树，医生重视支架带来的利益，致使不能认真把控介入的适应症，“这种情况是少数，但绝不是个别”。

　　人文之失

　　“现在的情况是，大医院在比毛收入，医生在追求和炫耀自己做过多少例介入手术，究竟有多少管理者和医生在认真思考，这项技术的研发推广是不是坚持了公益性？对患者的手术到底该不该做？我们不要总是想我们能做什么，而要去想患者需要什么、什么对患者最好。”胡大一说。

　　在他看来，“如同没有完美的药物一样，也不存在主流的技术。再好的技术也不能过度使用甚至是滥用。不是好的设备、好的技术一定能够带来好的效果，技术可以让人获益，也能给人造成不可逆的伤害。如果是个心脏病患者就动员他做介入，说什么有备无患，那么病人可能会面临危险，对医学也是一种伤害。”

　　在胡大一的心目中，一份优化的诊疗方案，其实是在获益和风险、成本与效益这两个问题中寻找平衡。

　　霍勇认为，“能否设计出优化的诊疗方案，说难也难，说易也易，就是看医生的爱心和技术。”

　　胡大一坦陈，“现在医院的硬件往往很不错，引进高精尖设备不差钱，先进技术迅速引入，但如果有技术没人文素养，有数量没质量控制，就很难上档次，甚至可能陷入技术崇拜的误区。”

　　“自古至今，国内国外，医学史上能站得住的大医都是讲人文的，人文不分朝代不讲国别。然而现在，有些医生动辄提出做挑战性病变，却对这门技术的社会价值考虑不多。”

　　胡大一举例说，某中年女患者，两周来常常在夜间憋醒，检查没有发现高血压、糖尿病、血脂异常，其父母均健在且未得过心肌梗死，但她的心电图出现一些变化，接下来，肯定会有医生主张她去做冠脉造影。“就像马克吐温说的那样，‘手里拿锤子的人看到什么都像钉子’，医生可能会认为既然医院有这个设备，那就动员患者做，美其名曰用高科技给你‘摘帽子’。”

　　他说，女性在绝经期前，如无其他危险因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脉造影。临床医生主要应该做一些解释，如果发现她有焦虑心理则可加以疏导。“冠脉造影要花五千多块钱不说，还可能造成她一生的肿瘤风险。可以说，这笔钱买到的更多是焦虑和风险。”

　　胡大一曾在一个评审高级职称的会议上，听到某医生自豪地说自己最近十年都没有戴过听诊器。“我真不知道他是如何当的心脏科医生？由此可见，大家都在忽视最基本的东西，转而去关注高端技术，甚至用高端技术解决常见病。”

　　霍勇肯定地说：“介入技术属高端技术，需要适度发展；常规技术则需要优先发展。这是非常清楚的。问题恰恰出在我们对高端技术没有有效的刹车机制。”

　　他认为，介入技术考验着医生的技术能力，同样考验着医生的医德医风。“我们要强调医德医风的养成，也要狠抓技术规范的落实。技术规范是底线，即便医生医德不很高尚，但只要他遵循规范尚不至于离谱，最要命的就是不遵守规范。”

　　霍勇介绍，基于以上情况，卫生部自2007年启动介入手术准入制度后，又相继展开培训制度和质控制度，“特别是从今年7月1日启用的全国心血管介入治疗直报系统，将使每一例介入治疗处于可控范围内，便于进行有效的质量监控。”

　　霍勇告诉本刊记者，他不能同意介入领域是过度医疗的“重灾区”，但他承认，公众确实对“过度”的介入治疗有所质疑。“纠正偏差必须从医生自身修养、行业自律、法律规范、社会观念、患者期望值等多个层面着手，非一朝一夕之功。”

　　胡大一在开出让医学回归临床、回归基本功、回归人文，理顺卫生体制机制等药方后，亦陷入沉思：美国的医疗有各方利益互动后达成的标准，有第三方相对独立的监控，却仍然没能解开“过度医疗”这道世界性难题，中国将如何向“过度医疗”宣战？

《瞭望》文章：医用设备的“生意”
　　“设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　杜治政的老伴当年险些遭遇过度检查。

　　77岁的杜治政是《医学与哲学》杂志主编，在医学哲学、医学人文圈内素有声望。

　　他告诉《瞭望》新闻周刊：“当时我老伴的情况是晚上血压升高，医生的意见是一定让她做脑动脉造影。我知道这造影剂一旦打进去可能发生激烈反应，有一定风险，于是比较警惕，就想请熟人会诊。结果这位更为权威的专家认为，没有需要做造影的迹象。之后我老伴啥事也没有。”

　　杜治政说：“我是因为认识人，而且这个人又是权威，否则，当时医生态度那么明确，可能很多人都要去做造影了。”

　　脑动脉造影术依托较为先进的大型医用设备，对脑动脉瘤等疾病的检出较有价值。但是，“倘若医生滥施检查，这个设备也就背离了研制的初衷。”杜治政说。

　　医生利用医疗器械过度检查，反而给患者造成危害的问题，正在被越来越多的人所关注。

　　有关主管部门做出最新回应。11月23日，国家发改委网站全文公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，规定要进一步理顺医疗服务比价关系，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。

　　大提速

　　“改革开放以来，为不断满足公众的医疗需求，中国医学装备技术迅速发展，其背景就是上世纪60年代末以来医学技术的突飞猛进。”中国医学装备协会秘书长白知朋告诉《瞭望》新闻周刊。

　　比如诊断设备，X线电子计算机断层扫描装置（CT）、正电子发射型断层仪（PET）、X线-正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT）、医用磁共振成像设备（MRI）等，屡屡出新，使临床诊疗能力快速提高。

　　再如治疗设备，伽马射线立体定位治疗系统（γ刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等，有效降低了人群死亡率。

　　据介绍，医学装备主要包括诊断设备和治疗设备，同时，按照卫生部的口径，又将诊断设备和治疗设备中“资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的”称为甲类大型医用设备，有关管理品目中甲类设备之外的为乙类大型医用设备。

　　据卫生部副部长陈啸宏在11月18日召开的“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”上透露的数据，2008年，中国医疗卫生机构万元以上设备224万台件，与2003年相比增长了62%，CT、B超、X光机等影像设备已成为医疗机构常规装备；截至2008年年底，中国装备PET-CT、头部伽马刀等甲类大型设备150台，CT、磁共振和直线加速器等乙类大型设备1.5万台。

　　“中国的医学装备技术不仅造福了公众日常的医疗需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突发事件中发挥着重要作用。”白知朋评价说。

　　“人歇机器不歇”

　　大型医用设备进入中国以来，一直在经受多不多、贵不贵的追问，人们对大型设备引进“贪多求洋”的批评几乎不曾止歇。

　　以1993年开始引进的头部伽马刀为例，在此后约两年中，中国内地已经使用和正在装备的伽马刀即达13台，占当时世界伽马刀总数的20%，且集中在沿海开放地区和内地大城市，有关主管部门据此判断“γ刀装备已出现过热趋势”。

　　其他诸如，在1978年引进第一台CT后，中国内地CT总数在1987年增加到170台，2000年达到4258台；1985年开始使用的MRI，在1993年即达200多台，2000年则有约950台。

　　“我们在调研中还发现，有的医院买不起新设备，就想方设法从国外或国内一些发达地区购进淘汰设备，这些二手设备有些部件老化、备件缺乏，极大影响着诊断质量，但直到现在，有的省还有30%的CT是二手的。”白知朋说。

　　2006年8月，卫生部原副部长朱庆生在《中国医学装备》上发表《我国卫生技术装备配置管理及发展趋势》，文章认为，卫生技术装备配置与利用管理存在不可忽视的问题：装备不切实际，引进了一些并不成熟的新技术；配置分布不均，虽然总量不多，但相对集中于某些地区；配置不适宜，盲目追求高档次，导致设备相当一部分功能闲置，无法开发利用。

　　中华医学会放射肿瘤学分会候任主委、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任李晔雄告诉《瞭望》新闻周刊：“少数医院的确存在大型医用设备利用率不高的现象，有的是因为患者没有钱做，有的是因为医生想不到要做，但从宏观上看，放疗设备配置不足，是短缺的。有人说北京和上海的设备配置已经达到很高的比例，但是，至少从北京的实际情况看，相当多的患者是外地慕名赶来的，我们医院的外地患者比例超过50%。”

　　以直线加速器这一重要的放疗设备为例，据殷蔚伯等人2007年在《中华放射肿瘤学》杂志上刊发的调查报告，2006年全国直线加速器为918台，每百万人口为0.7台；而世界卫生组织推荐的百万人口拥有数为2～3台，英国是3.4台，法国是5台，美国达到8.2台。

　　殷蔚伯曾担任中华放射肿瘤学会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任。他的这份调查报告还显示：2002年中国新发癌症220万人，其中65%～75%（不含老患者）应当进行放射治疗，但即便是2006年，实际接受放射治疗的人数只有40多万人，有很多的病人应该接受放疗，但因各种原因未接受放疗。

　　这份调查报告得出结论：过去5年放射肿瘤学在中国有了很大的发展，但还不能满足癌症患者的需要。

　　李晔雄告诉本刊记者，在当前的配置政策下，他所在的科室为了满足患者的就医需求，缓解就医难、看病难的矛盾，采取了“人歇机器不歇”的办法，人和机器都处在超负荷工作的状态。

　　据他介绍，国外的放疗科医务人员通常每天安排每台加速器治疗为一个班，8小时后下班；而他们科室目前每天排2个班，工作量非常大。国内有些科室，甚至要安排3个班。此外，国外一台加速器一般每天治疗30来个病人，而据他所在科室近几年的统计，他们的7台加速器总共每天要治疗400～500名患者，平均每台加速器要治疗六七十位。

　　“身份歧视”

　　大型设备引进面对的第二大质疑，即国产设备遭遇“身份歧视”。

　　据上海第一财经研究院医药行业研究员黄丁毅2008年在媒体专栏中提供的数据，某权威数据公司2005年对中国医疗器械市场的专项调查显示，中国约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备、90%的心电图机市场、80%的中高档监视仪市场、90%的高档生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场均被外国品牌所占据。

　　“中国大型医用设备很少拥有独立知识产权，而且国际知名品牌无论从科学技术上还是工艺水平上也都比我们好，但我还是主张在同等条件下首选国货。”白知朋说。

　　他曾接触到一些大医院的管理者，“他们仿佛已经形成了不成文的规定，国产货一律不用不买，理由是国产的质量不行等，但这个结论往往并不是数据对比后得出的，而是从印象出发形成的一种习惯，甚至有的大医院99%的设备都是进口货。”

　　他表示，中国的医用设备往往傻大黑粗，显得不那么人性化，甚至会给人粗糙的感觉，但是，“它的确具有非常重要的价格优势”。

　　白知朋以一套“全科检查设备”为例，进口的要1万多美元，国产的只需1万多人民币，二者差了六七倍。

　　白知朋说：“通过30多年的努力，国产中低档的医用装备，我敢说不管是质量还是工艺水平，都已经与国外相差无几，甚至功能更多，你有什么道理不支持性价比好的民族工业？”

卫生部两难

　　资源浪费之外，其最让人诟病的，还在于一些医院因添置了设备而引发的诱导需求，俗称“大检查”。

　　《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查治疗费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均医药费用中，检查治疗费（含手术费）则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。

　　中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法2008年在媒体专栏中写道：“患者在医院接受检查治疗是一个被动消费的过程。大型医用设备配置过多，超出合理检查治疗的资源需求，医院可以通过过度检查治疗将配置成本转嫁给患者，自己无需承担不合理资源配置的成本代价。”

　　为避免医生动辄让患者做核磁、CT等大型检查，卫生部在《医院管理评价指南（2008年版）》中，明确将CT检查阳性率≥70%、MRI检查阳性率≥70%等指标列为三级综合医院评价指标参考值。换言之，接受CT、MRI检查后确有问题的患者要占到检查总人数的至少七成。

　　李晔雄认为，“在大型医用设备的配备上，卫生部是比较保守的，他们担心一旦放宽设备的配置许可，一些医院就会诱导需求，导致医疗费用支出迅速上涨。”

　　陈啸宏在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”上提出，大型医用设备具有三个特点：一是资金投入量大、运行成本高、检查治疗收费价格较高；二是应用技术复杂，对医务人员素质要求高；三是大型医用设备的适宜配置可发挥火车头作用，对提高医疗机构临床诊疗能力效果明显。人民群众对大型医用设备诊疗服务的关注也主要集中在费用、质量和能力三个方面。

　　陈啸宏说：“管理松一些，设备配置多一些，人民群众对服务能力会满意，但会抱怨费用高和质量差；管理紧一些，设备配置少一些，人民群众对费用和质量会满意，但又会抱怨服务能力低。”

　　在国务院近年来大量削减行政审批项目的背景下，2004年，卫生部、财政部等部委联合颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，2005年卫生部又出台《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，2008年，卫生部又制定出《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度（暂行）》，将大型医用设备配置许可的审批制度逐步强化。

　　媒体评论旋即指出：“报批、论证与审批等诸多环节均在卫生系统内部进行，而以医疗机构在本系统内的‘人脉资源’及其与卫生行政管理部门之间的利益连带关系，大型医用设备购买报批制能在多大程度上发挥实质性作用需要打上一个问号”，此种报批制度未对大型设备的使用环节进行规范，对医疗机构利用大型医用设备对患者滥检滥查现象无遏制能力，故而“仅在大型医用设备购买上设限还不够”。

　　中华医学会放射肿瘤学分会常委兼秘书长、空军总医院放疗科主任夏廷毅告诉《瞭望》新闻周刊：“放疗学科乃至放疗学界发展的关键是获得设备配置许可和安装设备。因此，在设备配置上采用‘宽进严管’的监管政策，即设备配置相对宽松，而设备使用监管非常严格，可能更有利于缓解看病难、治病贵的矛盾。”

　　白知朋说：“政府从上世纪80年代就开始重视大型医用设备的管理，提出合理配置、有效利用这八字方针，但这短短8个字，我们到现在还没有太多心得。”

　　“天使”或“生意人”

　　“医学装备本身不是坏的，关键在于你的出发点是什么，如果你拿它当摇钱树，当赚取利益、增加经费的方式，极端的甚至去搞开单提成，那它就容易走偏。”白知朋说。

　　据他介绍，大型医用设备早已成为医院吸引病人、赢得竞争的必要条件。“一家大型城市医院成功地引进一套大型医用设备，就如同在当地医疗市场占领了一块技术高地并由此形成竞争优势。”

　　他同时表示：“医院没有好设备就无法吸引患者从而陷入恶性循环的例子是非常现实的问题，有的医院一年获得的财政经费甚至连垃圾处理费都交不起。”

　　白知朋亦不否认医疗器械能带给个人的利益。“这方面的诱惑是有的，违法的贿赂、回扣且不论，目前来说，出国学习、参观考察都是可以的。”

　　2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”

　　高强认为，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。”

　　中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗告诉本刊记者：“医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款就逼迫医生进一步赚钱。这是资本本性所致，不是任何人能救治的。”

　　他认为，政府保障医生获得高收入的办法是通过卖药、卖检查给病人，让医生收入与病人缴纳的费用挂起钩来。这样，医生在考虑救治病人时，就不得不同时考虑病人能缴纳多少费用，因为这关系到医生和医院的收入。于是医生就成为具有双重角色的人，一方面，他是救死扶伤的天使；另一方面，他是卖药、卖检查的生意人。

　　“这双重角色之间往往会发生利益冲突，结果是，少数医生的天使角色可能战胜了生意人的角色，但恐怕多数医生是生意人角色战胜了天使角色，患者的最佳利益让位于医院和医生自己的经济利益。”

　　面对这种体制机制性困境，卫生部部长陈竺在“2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议”上强调，“我们一定要从坚持基本医疗卫生服务的公益性这样一个宗旨出发，来考虑医疗机构的发展，而不能把创收作为主要任务。”

　　陈竺提出，“希望将来大医院的领导们在一起交谈的时候，更多地谈我们在惠民服务方面做了多少工作，在使用基本药物方面采取了哪些措施，在降低人民群众最关切的重大疾病的死亡率、致残率，提高生存率、康复率方面取得了哪些成就。”

　　陈啸宏亦在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”、“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”等多个场合申明，“医疗机构要利用适宜医学装备为群众提供适宜服务，不再单纯依靠增加大型设备、提供昂贵检查来吸引病人和发展医院”，“大型医用设备不应是医疗机构‘赚钱’的利器，医院发展不能走高投入、高收入的规模扩张之路”。

“越来越不会看病”

　　白知朋说：“比利益更需要警惕的是，假如医生过于追求高精尖的技术和装备，忽视常规设备的使用和临床基本功，这种依赖很可能会导致医生临床实践水平下降。重设备、轻医疗的风气是要不得的。”

　　他表示，现代医学的发展，越来越依赖设备，人起到的作用越来越少，仪器设备也越来越傻瓜，“医生只要会按设备的按钮，按错了也不怕，返回重来就好，没什么深奥的，结果临床思维能力大大受限”。

　　白知朋回忆说，上世纪60年代我们衡量一个医生高不高明，很重要的就是看他到底开多少化验单能把病诊断出来，如果一个医生常常开一个化验单、检一两个项目就能给你确诊，那我们都会说这医生真厉害，因为他通过物理检查就能够诊断得八九不离十。现在的情况是，你到医院，一堆的化验待查单子，一个化验单又往往包括几十、上百个项目，你不做检查医生甚至会告诉你没法给你看病，因为他都是根据机器设备的结果来诊断，没他自己的什么东西。

　　说到这里，白知朋摊开双手，显得非常无奈：“于是你发现，设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了。”

　　中国大型医用设备管理政策脉络

　　1985年，针对技术引进中的不必要重复和多头管理等问题，原国家经委下发《关于控制重复引进、制止多头对外的报告》（即90号文件），开始对大型医用设备实施管理。

　　1995年，卫生部以第43号部长令的形式发布《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，决定对大型医用设备实施“三证”管理，即《大型医用设备配置许可证》《大型医用设备应用质量合格证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》。

　　2004年，卫生部、国家发展和改革委员会、财政部颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，强调“配置大型医用设备必须适合我国国情、符合区域卫生规划原则，充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率”，明确对大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度。

　　2005年，卫生部颁布《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，提出对由省级卫生行政部门编制的5种乙类大型医用设备配置规划的指导意见，要求贯彻“发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注意提高质量和效率”的指导思想，实现优化配置大型医用设备，改善大型医用设备布局，提高大型医用设备使用效率和医疗服务水平，为人民健康提供技术保障。

　　2008年，卫生部发布《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度（暂行）》，进一步规范甲类大型医用设备配置审批工作，明确审批程序和要求。（文/张冉燃）